O papel da imagem vascular na reclassificação do risco cardiovascular e na decisão terapêutica

Calcular o risco cardiovascular pelas escalas atualmente validadas nem sempre revela toda a verdade sobre o estado das artérias do doente. É na chamada “zona cinzenta” do risco cardiovascular que a imagem pode acrescentar informação relevante, ajudando a identificar aterosclerose subclínica, a reclassificar o risco e, potencialmente, modificar a abordagem terapêutica. Em entrevista à News Farma por ocasião do Dia Mundial do Coração e no âmbito da Semana do Coração – iniciativa promovida pela Sociedade Portuguesa de Aterosclerose (SPA) com o apoio da Servier –, Rodrigo Leão, vice-presidente da SPA e internista na Unidade Local de Saúde de São José, analisa as indicações dos exames de imagem vascular, o valor do score de cálcio coronário na reclassificação do risco e a relevância de adaptar a comunicação médica ao nível de literacia de cada doente. Assista aos vídeos.

Imagem vascular e a “zona cinzenta” do risco cardiovascular

A determinação do risco cardiovascular assenta, como pilar insubstituível, na aplicação das escalas europeias validadas, tais como o SCORE2, SCORE2-OP e SCORE2-Diabetes. Rodrigo Leão sublinha que os exames de imagem vascular não devem ser solicitados de forma indiscriminada na população assintomática, devendo a avaliação iniciar-se sempre pelo cálculo do risco global. “E aí temos o score de cálcio coronário, que é provavelmente o exame com evidência mais robusta e nós hoje sabemos que quanto maior o score de cálcio coronário maior o risco de eventos”, explica o especialista.

O vice-presidente da SPA destaca os dados do ensaio REACT, publicado no New England Journal of Medicine, cujos autores avaliaram a presença de aterosclerose subclínica em cerca de 17 mil indivíduos assintomáticos. “Perceberam que mais de metade destes indivíduos assintomáticos tinha doença aterosclerótica silenciosa, que a grande maioria tinha doença multiterritório e, quando olhamos só para os doentes com doença aterosclerótica coronária, chegamos à conclusão que só uma minoria deles tem doença exclusivamente coronária – cerca de menos de 9% dos homens e menos de 5% das mulheres é que têm doença exclusivamente coronária”, detalha Rodrigo Leão, reforçando a importância complementar da ecografia Doppler carotídea e femoral para avaliar a carga global de doença pois os dados do estudo mostram que o envolvimento multiterritorial se torna progressivamente mais frequente com a idade, enquanto a aterosclerose exclusivamente coronária é pouco comum em todas as faixas etárias.

Neste contexto, o internista e também professor auxiliar convidado na Nova Medical School clarifica que estes exames devem ser reservados para doentes específicos: “Acho que não devemos pedir estes exames só para saber se o doente tem aterosclerose subclínica; devemos pedi-los, sim, naqueles doentes em que consideramos que estão numa área clínica e terapêutica cinzenta”. O especialista refere-se, nomeadamente, a indivíduos com risco cardiovascular moderado ou próximos dos limiares de decisão terapêutica, nos quais a demonstração de aterosclerose subclínica possa reclassificar o risco e modificar a estratégia preventiva. Neste contexto, a imagem funciona como um modificador de risco e deve ser utilizada quando o seu resultado tiver potencial para influenciar a decisão clínica e terapêutica. Apesar da robusta evidência prognóstica associada à presença e à carga de aterosclerose subclínica, permanece limitada a evidência proveniente de ensaios randomizados que demonstre que uma estratégia sistemática de rastreio por imagem, e de tratamento orientado pelos seus resultados, se traduza numa redução adicional de eventos cardiovasculares.

Reclassificação do risco cardiovascular e metas terapêuticas de colesterol LDL

A deteção de aterosclerose subclínica num doente assintomático altera a perspetiva clínica, devendo ser englobada na avaliação global do risco cardiovascular e podendo justificar uma atitude terapêutica mais precoce. “A partir do momento em que temos esta evidência, sabemos que o doente tem doença aterosclerótica estabelecida e, portanto, não podemos ignorá-la”, afirma o vice-presidente da SPA, explicando que a decisão “não é tão simples quanto isso”, mas sim dependente da “carga de doença aterosclerótica”.

Rodrigo Leão destaca, por isso, a atualização das recomendações americanas (ACC/AHA 2026), que passam a integrar diretamente os valores do score de cálcio coronário na definição dos alvos do colesterol LDL:

Score de cálcio entre 1 e 99 AU: indicação para uma redução do colesterol LDL para valores inferiores a 100 mg/dL.

Score de cálcio ≥ 100 AU: indicação para promover uma redução de pelo menos 50% no valor basal do colesterol LDL e atingir metas inferiores a 70 mg/dL.

Score de cálcio ≥ 1000 AU: Situação de risco muito elevado, justificando uma intervenção intensiva para alcançar valores de colesterol LDL inferiores a 55 mg/dL o mais precocemente possível.

O especialista reforça que a identificação de carga significativa de placa aterosclerótica com eco-Doppler carotídeo ou femoral deve igualmente ser integrada na avaliação global do risco cardiovascular, devendo a intervenção estender-se a todos os fatores de risco: “Quando reclassificamos estes doentes, não nos devemos esquecer dos outros fatores de risco, não é? E, portanto, devemos também agir em conformidade e de forma agressiva a nível dos outros fatores de risco cardiovasculares, como a diabetes, a pressão arterial, a obesidade, o tabagismo, etc.”

Literacia e comunicação individualizada em consulta

A transição do diagnóstico para o cumprimento do tratamento confronta frequentemente o médico com barreiras de não-adesão, sobretudo no início da terapêutica com estatinas devido a mitos e preconceitos. Para Rodrigo Leão, o sucesso da consulta depende da capacidade de adaptar a estratégia pedagógica ao nível de literacia de cada doente.

Em doentes com menor literacia, o médico nota que “é preciso perder algum tempo a explicar, e às vezes até falar que as estatinas têm outros efeitos benéficos noutros órgãos e sistemas”. Já perante doentes com maior literacia, torna-se mais fácil explicar que a doença aterosclerótica é a principal causa de doença cérebro-cardiovascular e que a redução do colesterol LDL previne a oclusão progressiva dos vasos.

Outra ferramenta útil na prática clínica é o recurso à calculadora U-Prevent, que permite projetar a redução do risco de enfarte ou AVC a longo prazo e os anos de vida livres de doença cardiovascular que podem ser ganhos em função do cumprimento dos alvos terapêuticos. “Mas não há fórmulas mágicas. Acho que às vezes temos que saber ler o doente que temos à frente e temos que tentar perceber se estamos a conseguir ou não chegar ao nosso objetivo”, conclui o especialista.