A trombose e os eventos isquémicos

O enfarte do miocárdio (EAM) e o acidente vascular cerebral isquémico (AVC), são as principais causas de morbilidade e mortalidade em todo o mundo. A lesão da placa aterosclerótica e a formação do trombo são processos críticos envolvidos no início destes eventos. A ativação plaquetar é uma etapa inicial da trombose mas os trombos contêm igualmente grandes quantidades de fibrina sugerindo uma ativação da cascata da coagulação. 

Existem dois principais tipos de lesão da placa: a rotura e a erosão. As placas propensas à rotura incluem um grande núcleo necrótico, capas fibrosas finas e muitos macrófagos e linfócitos T que desempenham um papel fundamental na rotura da placa e na exposição do núcleo necrótico trombogénico ao sangue circulante. A erosão é caracterizada por uma lesão relativamente superficial em placas ricas em células musculares lisas (CML) e matriz proteoglicana e um núcleo necrótico pequeno ou ausente e com escassas células inflamatórias. As forças hemodinâmicas, a apoptose endotelial, a ativação dos neutrófilos, a modificação da matriz e a vasoconstrição contribuem para a erosão. 

Na formação do trombo e sob condições de alto cisalhamento, o fator de Von Willebrand (FVW) forma uma ponte entre o colágeno exposto e os receptores da glicoproteína (GP) Ib-IX-V-Ia/IIa e VI das plaquetas. As plaquetas assim ativadas libertam adenosina difosfato (ADP), 5-hidroxitriptamina e tromboxano A2, todos eles ampliando o recrutamento e a ativação plaquetar. O trifosfato de adenosina (ATP) libertado por eritrócitos e leucócitos também ativa as plaquetas. Estão identificados três novos moduladores da ativação plaquetar: o ectonucleoside triphosphate diphosphohydrolase‐1 (NTPDase-1), o C‐type lectin‐like receptor 2  (CLEC-2) e a disintegrin and metalloprotease with a thrombospondin type 1 motif 13 (ADAMTS-13). As células endoteliais e as CML expressam NTPDase-1 na superfície celular que hidrolisa rapidamente o ADP e o ATP em adenosina monofosfato (AMP), inibindo a ativação plaquetar. Por seu lado, o aumento da expressão do CLEC-2 promove a ativação plaquetar e a formação de trombos na placa lesada. O ADAMTS-13 induz a clivagem do FVW e a redução da agregação plaquetar.

Como se disse os trombos contêm grandes quantidades de fibrina traduzindo a ativação da cascata da coagulação, sendo o fator tecidual (FT) o iniciador desta ativação. Encontra-se habitualmente no cérebro humano, no coração, na placenta, nos pulmões, nos rins e noutros órgãos. Os macrófagos e as SMC nas lesões ateroscleróticas expressam altos níveis de FT, contribuindo para aumentar a trombogenicidade da placa, estando o FT presente em altos níveis nas lesões ateroscleróticas. A via extrínseca da coagulação é iniciada pela ligação do fator VII/VIIa plasmático (FVII/FVIIca) ao FT, e os complexos FT/FVIIa ativam o FIX e o FX. O FXa na presença do FVa ativa a protrombina em trombina. As plaquetas ativadas com uma superfície carregada negativamente potenciam a cascata da coagulação.

Citocinas pró-inflamatórias, como a IL-1, o IFNγ, o TNFα, o lipopolissacarídeo e as LDL modificadas estão presentes nas placas e induzem a expressão de FT pelos macrófagos e SMC.

Todos os mecanismos descritos acima sugerem que a terapia antiagregante associada à anticoagulação é mais eficaz na prevenção da formação do trombo e do evento isquémico. Estudos como o COMPASS confirmam a eficácia desta associação.

Dr. José Pereira de Moura

Especialista em Medicina Interna