Abordagem ao continuum cardiorrenometabólico é fundamental para ir além do controlo isolado dos fatores de risco cardiovascular

Quando a dislipidemia, a hipertensão e a disfunção metabólica se cruzam no mesmo doente, o risco cardiovascular inerente a cada patologia não se soma: multiplica-se. Para Joana Louro, internista na Unidade Local de Saúde do Oeste, o combate às doenças cardiovasculares exige ir além das análises de rotina e simplificar esquemas terapêuticos. Em declarações à News Farma no âmbito da Semana do Coração – iniciativa da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose (SPA) que conta com o apoio da Servier –, a especialista analisa o continuum cardiorrenometabólico, discute o risco residual e revela o valor pedagógico da “idade vascular” em consulta. Assista aos vídeos.

O continuum cardiorrenometabólico e a simplificação posológica

Joana Louro começa por sublinhar que patologias como a dislipidemia, a hipertensão arterial e a disfunção metabólica não devem ser analisadas de forma paralela ou independente, mas sim como um continuum em que os riscos se multiplicam. “Como internista, a minha abordagem começa sempre por tratar o doente como um todo, e não pela soma das suas comorbilidades, até porque elas não se somam, multiplicam-se”, sublinha Joana Louro, alertando para o impacto negativo da polimedicação na adesão ao tratamento.

Para contornar a falta de adesão provocada pelo excesso de comprimidos diários, a médica defende dois pilares fundamentais: o recurso à pleiotropia farmacológica, isto é, priorizar classes terapêuticas com ação em “múltiplos eixos em simultâneo”, como os agonistas do recetor GLP-1 e os inibidores da SGLT2; e a simplificação dos esquemas através de combinações de doses fixas.

Além disso, Joana Louro destaca a dimensão conceptual da adesão, afirmando que “o doente tem que perceber muito bem que estamos a tratar este ‘incêndio’ metabólico/inflamatório que é composto pela obesidade visceral, pela resistência à insulina e pela inflamação crónica” com moléculas que atuam nestes diferentes aspetos. “Precisamos de informar o doente, de lhe explicar a importância desta medicação e a dimensão do problema, para termos no doente um parceiro deste processo. Um doente informado permite-nos sempre uma abordagem muito mais eficaz”, reforça a especialista.

Risco residual: quando o controlo de um parâmetro não basta

Na abordagem ao risco residual, Joana Louro alerta para o “falso conforto” em que equipas médicas e doentes frequentemente caem ao atingir alvos isolados de colesterol LDL ou de pressão arterial. Para a especialista, a evidência demonstra que o risco residual persiste de forma expressiva e é largamente subestimado na prática clínica, em particular nos doentes com obesidade e disfunção metabólica.

Por isso, a internista descodifica este risco residual em dois pilares essenciais:

• Risco lipídico residual: Joana Louro avisa que o controlo isolado do colesterol LDL funciona muitas vezes como um “mau espelho” do risco real em doentes com obesidade visceral e resistência à insulina. “O LDL pode estar controlado – que é aquilo que vemos nas análises e que nos transmite segurança –, mas em doentes com obesidade visceral e com resistência à insulina, o que frequentemente persiste para lá do LDL é uma dislipidemia aterogénica, ou seja, triglicéridos elevados, HDL baixo e o predomínio de partículas LDL pequenas e densas, que são significativamente mais aterogénicas do que as partículas grandes”, explica, defendendo que nestes casos deve haver uma avaliação de marcadores mais sensíveis como o não-HDL e a apoB, além do rastreio da lipoproteína(a) e do tratamento da hipertrigliceridemia mista.
• Risco metabólico residual: “A gordura visceral não é captada pelo peso de uma balança, nem pelo IMC, por isso não se traduz num número, e mantém um estado de inflamação crónica persistente e de baixo grau que é muito maléfico”, refere Joana Louro, destacando ainda o impacto da doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD), já que “está presente em quase 70% dos doentes com obesidade”. “Nós hoje sabemos que é um amplificador independente do risco cardiovascular. E muitas vezes nós nem sequer registamos no diário clínico que o doente tem esta doença hepática”, lamenta a especialista.

Ao sintetizar esta mensagem, Joana Louro deixa um apelo claro à visão holística da Medicina Interna: “Controlar um parâmetro individual não equivale a controlar o risco global dessa pessoa. Temos mesmo de olhar para a pessoa na totalidade metabólica e na totalidade de carga inflamatória de doença”.

Escalas de risco e o conceito pedagógico da “idade vascular”

Apesar de reconhecer o valor de ferramentas como o SCORE2 ou o SCORE2-OP para a prática clínica, Joana Louro evita apresentar “quadradinhos de risco” aos doentes em consulta. Na procura de formas mais eficazes de comunicar com o doente, a internista enaltece o conceito visual adotado na campanha da Semana do Coração deste ano. “Acho que esta campanha está particularmente bem conseguida com esta ideia do ‘puzzle de risco’, porque acho pedagogicamente muito poderoso”, congratula a médica, explicando que as escalas tradicionais dão apenas a moldura do problema, enquanto os modificadores de risco residual funcionam como as peças que completam a imagem do doente.