Highlights do Congresso Europeu de Aterosclerose 2023

O Congresso Europeu de Aterosclerose 2023 decorreu em Mannheim, Alemanha e contou com cerca de 2084 participantes (1639 presentes e 445 online em direto) de 96 países de todos os continentes.

Foi um espaço de partilha de conhecimentos científicos, decorreu presencialmente e online, permitindo trocas colaborativas entre profissionais com interesse na área da prevenção e tratamento da aterosclerose.

Dos vários temas abordados nas diversas sessões partilhamos apontamentos breves. 

Na Sessão EMC dedicada ao tema “Continuum do risco cardiometabólico do NASH – obesidade e diabetes”, em debate esteve a proporção pandémica que a obesidade está a atingir (cerca de 25 % dos adultos) nos países ocidentais, e o reconhecimento da comunidade como uma grande preocupação em saúde, pela associação a múltiplas comorbilidades, particularmente cardiometabólicas.

Na revista Nature Reviews Cardiology Pedro Valenzuela publicou a 16 de março deste ano uma revisão sobre a obesidade, pondo em destaque a evidência epidemiológica e as suas consequências cardiometabólicas, discutindo os mecanismos major envolvidos na associação entre obesidade e riscos de doenças cardiovasculares, avaliando o papel de potenciais mediadores desta associação. É colocado em evidência prós e contras dos chamados “fenótipos obesos metabolicamente saudáveis”, o paradoxo “gordura, mas estar em forma física”, ou ‘paradoxo obesidade’.

O objetivo primário  indivíduos com obesidade, é perder peso e, particularmente, excesso de adiposidade visceral,  parecendo ser o necessário para minimizar o risco de doença cardiometabólica. A obesidade será um inter-relação entre o passado, fisiologia geneticamente determinada, o estilo de vida moderno e a dieta, com múltiplas más adaptações, como hipertrofia dos adipócitos para acomodar excesso de gordura. 

A Sessão conjunta da ESC/EAS “Terapêutica guiada por imagem e prevenção para ASCVD”, foi moderada pela Presidente da EAS, Lale Tokgozoglu (Turkey) e Ana M. Abreu (Portugal).  A intervenção de Jes S. Lindholt (Denmark) focou a definição de risco com diagnóstico baseado em imagem. aplicável ao género feminino. TAC com ultrabaixa dose sem contraste e angioTac poderem ser usados para avaliação do diâmetro máximo da aorta abdominal. Apresentou um estudo retrospetivo com 50 doentes com suspeita de estenose da artéria renal, usando TAC sem contraste e técnica de simulação para comparação da fiabilidade dos procedimentos, demonstrando que os dois métodos podem ser usados indiferentemente.

Foi descrito um estudo cohort o Viborg Screening Programme (VISP) destinado a avaliar a eficácia e custo efetividade de rastreio na população geral para doença cardiovascular. Decorre desde agosto 2014 no município Viborg (Dinamarca) sendo convidados anualmente a fazerem rastreio de aneurisma da aorta abdominal, doença arterial periférica, placa carotídea, hipertensão, diabetes mellitus e arritmia cardíaca os utentes no seu 67.º aniversário. Envolve, atualmente a participação de 1100 homens e mulheres. As populações dos municípios vizinhos sem acesso a esse rastreio atuam como população controlo. O objetivo primário é a avaliação da mortalidade por todas as causas, e como objetivos secundários, os custos, hospitalizações e mortes CV.

A intervenção de Beatriz Lopez-Melgar (Spain) centrou-se na avaliação grau de aterosclerose por métodos de imagem nas mulheres, referida como historicamente diferente nos homens e mulheres. A AngioTac coronária referida como particularmente útil no género feminino. As mulheres têm menos lesões calcificadas, mas em regra são mais extensas e mais densas que nos homens. O tratamento intensivo da dislipidemia pode alterar a progressão da placa aterosclerótica mais acentuada nos homens que nas mulheres. A angiografia coronária não invasiva será assim especialmente útil nas mulheres para estudo de dor torácica.

Pamela Morris (USA) debateu a importância da Imagem como um guia da terapêutica da Dislipidemia.

A informação é importante para os doentes, sensibilizando para dieta e estilos de vida saudáveis e baseadas em guidelines para a prevenção cardiovascular. (European Atherosclerosis Society,e  European Society of Cardiology (ESC (Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1): 111-188; Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021; 42(34): 3227-3337).

Vários programas de formação estruturados têm decorrido em vários países, tanto em grupo como individuais, para evidenciar e sensibilizar para o controlo de fatores de risco de DCV, mas são necessários estudos para avaliação do impacto destas intervenções centradas no paciente. Não se conhecem resultados por exemplo no desenvolvimento de complicações microvasculares e macro-vasculares, tornando-se importante desenvolver intervenções de autocuidado combinadas, robustas, avaliação de programas de empowerment , incluindo avaliação da rentabilidade dessas intervenções. (Consentino, Francesco, et al. “Guía ESC 2019 sobre diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular, en colaboración con la European Association for the Study of Diabetes (EASD).” Revista española de cardiología 73.5 (2020): 404-404).

No 2.º dia do Congresso decorreu, junto ao espaço da Sociedade Europeia de Aterosclerose, num local reservado, a apresentação das atividades das delegações presentes, entre elas, uma breve apresentação da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose.  O Presidente da SPA, Dr. João Sequeira Duarte, fez um resumo das atividades da Sociedade e apresentou e comentou um filme demonstrando o percurso dos últimos 30 anos da SPA.

Nesse dia na Keynote Lecture, Christian Weber debateu o tema: “Chemokine signaling in atherosclerosis – from mechanisms to translation” defendendo que várias quimioquinas e seus recetores desempenham um papel importante nos processos celulares e no processo aterosclerótico dentro da parede do vaso. Quimioquinas segregadas contribuem para a leucopedese e estimulam a formação de células espumosas. Estas substâncias e seus recetores contribuem para a proliferação de células musculares lisas, captação de lípidos e libertação de metaloproteases da matriz.

Tendo em consideração o impacto da doença cardiovascular aterosclerótica e as suas consequências clínicas, foi salientado que a terapêutica baseada nos mecanismos causais ganha relevância. O estudo CANTOS (Canakinumab Antiinflammatory Thrombosis Outcome Study) demonstrou que baixar a inflamação é benéfico, e daí a importância dos estudos para desenvolvimento de inovações terapêuticas, abrindo caminho para tratamentos baseados em quimioquinas.

O Joint Symposium, sob o tema “Cardiometabolic traits – The next battleground in Atherosclerosis” foi moderado por Peter Libby (United States of America) e Kausik K. Ray (United Kingdom).

Luc Van Gaal (Belgium) abordou “A doença cardiovascular e a epidemia global da Obesidade e Doença  Cardiovascular”. Considerando-se a obesidade uma doença crónica, progressiva e com recaídas, com aumento da prevalência global associada a maior morbimortalidade e reduzida qualidade de vida. O seu tratamento exige uma abordagem compreensiva que inclua intervenções comportamentais, farmacológica e cirúrgica. O grau de perda de peso com todo tipo de intervenções é heterogéneo, e a manutenção da perda de peso é um desafio. A medicação durante anos foi limitada em eficácia, mas as novas terapêuticas permitem tratar complicações, tendo em conta a complexidade da fisiopatologia desta doença, nomeadamente, diabetes tipo 2, hiperlipidemia e hipertensão, e o controlo sustentado de peso nos obesos melhora o seu risco cardiometabólico.

As novas terapêuticas potentes como semaglutido, agonista do GLP-1 podem reduzir em cerca de 15 % do peso corporal, e o tirzepatide,o primeiro fármaco simultaneamente polipeptido glucose-dependente insulinotrópico (GIP)/GLP-1RA,  terá demonstrado que redução cerca de 20 %. (New insights into the treatment of obesity   Matthias Blüher MD, Mohini Aras MD, Louis J. Aronne MD, Diabetes, Obesity and Metabolism, 2023).

Linda Mellbin (Sweden) debateu o tema: “Diabetes e Aterosclerose – Onde estamos na prevenção de DCV”. Referiu o impacto da aterosclerose no doente diabético e as implicações importantes também nos doentes com anomalias da glicose e que tiveram com enfarte agudo do miocárdio.

Maryam Kavousi (Netherlands) abordou o “Risco Cardiovascular e a diabetes mellitus” salientando a importância da abordagem multidisciplinar na prevenção e tratamento da DM 2.

Peter Libby (United States of America) apresentou o tema “Inflamação na Síndrome Metabólica”.

A inflamação e o colesterol são preditores de eventos cardiovasculares, em conjunto contribuindo para a doença aterosclerótica. Contudo, quando tratados com estatinas de forma intensiva, o risco pode mudar, demonstrado na proteína C reativa e no colesterol LDL. Uma análise colaborativa de três ensaios randomizados publicados pelo  Prof. Paul M. no Lancet 2023 PROMINENT (NCT03071692), REDUCE-IT (NCT01492361), or STRENGTH (NCT02104817) estudos reforçando a necessidade de tratamento intensivo desta síndrome.

Redefinindo aterogénese foi o tema apresentado por Michael Torzewski.  Referiu que o colesterol LDL é um bom preditor de doença cardiovascular, a ApoB é superior quando os dois marcadores são discordantes. Estudou o impacto da adiposidade, dieta e inflamação na discordância da ApoB e do c-LDL. Os resultados demonstram que aumentada discordância está associada a anomalias cardiometabólicas, clínicas e dietéticas e que a percentagem de gordura corporal é causa de elevada ApoB.

Peter Libby (United States of America), apresentou o tema “Inflamação na Síndrome Metabólica”. A inflamação e o colesterol são preditores de eventos cardiovasculares, em conjunto contribuindo para a doença aterosclerótica. Contudo, quando tratados com estatinas de forma intensiva, o risco pode mudar, demonstrado na proteína C reativa e no colesterol LDL. Uma análise colaborativa de três ensaios randomizados publicados pelo  Prof. Paul M. no Lancet 2023 PROMINENT (NCT03071692), REDUCE-IT (NCT01492361), or STRENGTH (NCT02104817) estudos reforçando a necessidade de tratamento intensivo.

O tema: “Mudando a paisagem da aterosclerose” foi apresentado por Renu Virmani, falando da calcificação da camada média arterial (CAM), uma doença vascular sistémica distinta da aterosclerose, resultando na progressiva calcificação da camada média da parede arterial, frequentemente associada á diabetes mellitus, doença renal crónica e envelhecimento, podendo causar isquemia grave dos membros. A patogénese desta doença permanece desconhecida e continua a não existir tratamento causal. Há vários estudos reconhecendo a importância crítica do fosfato de cálcio, estando em investigação aspetos genéticos para ajudar a esclarecer a patogénese desta doença, e poderem ser desenvolvidas terapêuticas eficazes.

Filip Swirski debateu “Stress e sistema imunitário”, considerando-os intrinsecamente ligados. É conhecido que o stress psicológico fará modulação do sistema imunitário. Circuitos cerebrais motores e do medo têm papel regulador dos leucócitos no stress agudo (WC Poller, Nature2022). O sono é importante na nossa vida e se existirem perturbações é fator de risco para doença cardiovascular. Foi referido que várias experiências em ratos sujeitos a fragmentação do sono e que desenvolvem mais lesões ateroscleróticas.  

“Identificando novas vias/players na DCV” foi apresentado Stefanie Dimmeler.  A Hematopoiese Clonal de Potencial Indeterminado CHIP) tem sido associada com aterosclerose acelerada e com doença cardiovascular em estudos experimentais e epidemiológicos. (Association of Clonal Hematopoiesis of Indeterminate Potential With Inflammatory Gene Expression in Patients With Severe Degenerative Aortic Valve Stenosis or Chronic Post ischemic Heart Failure).

Khurram Nasir  abordou o tema : “Imagem e reclassificação & estratificação de risco”  Referiu estudo com  10.373 indivíduos para comparar densidade de pico de placa calcificada no cálculo de  score de Ca e a importância como preditor de doença cardiovascular.

 

Estudo retrospetivo feito nos EUA para avaliar score de risco para prever fibrilhação auricular (FA) em doentes com disfunção diastólica pré-clínica (DDPC) publicado BMC Cardiovascular Disorders, vol 19, nº: 47 (2019). Revelou que tem sido associada a FA. Estão a decorrer estudos para determinar score de risco quando a disfunção diastólica não desenvolveu ainda ICC. Participaram um total 9591 doentes com DDPC com idade média 66 anos, 455 (4.7 %) desenvolveram FA.

Na esteatose hepática Pam R. Taub (United States of America) publicou atualizações relativamente aos benefícios  pleiotrópicos dos SGLT2i e GLP-1RA na redução do risco cardiovascular, relembrando os mediadores moleculares dessa esteatose hepática. Também em doenças como DM tipo 2, Doença Renal Crónica, Doença Cardiovascular Aterosclerótica e Insuficiência Cardíaca, os fatores de risco estão associados nestas doenças e muitas vezes elas coexistem. Journal of Molecular Medicine  Published: 16 February 2023.

Foram elaboradas Recomendações Práticas com um grupo incluindo cardiologistas, nefrologistas, endocrinologistas e médicos dos cuidados de saúde primários, resultando num consenso multidisciplinar destinado a abordagem compreensiva de um doente com doença metabólica complicada. Envolvem recomendações de estilos de vida, autocontrolo e educação do doente, manuseamento de tecnologia para pré-diabetes, disfunção cognitiva, vacinação, testes clínicos, tratamento da dislipidemia, hipertensão, anticoagulação, e tratamento antiplaquetário, terapia antihiperglicémica, hipoglicemia, esteatose hepática não alcoólica, esteato-hepatite não alcoólica, e medicações.

No último dia decorreu sessão debate Prós e Contras – Papel da Dieta e Nutrição nos níveis de Colesterol LDL.

• Defendeu uma posição Pro – Dieta Maciej Banach (Poland). Os esteróis são estruturalmente semelhantes ao colesterol e existem na alimentação (por ex. vegetais, frutas, cereais, nozes) Dietas enriquecidas com esteróis  (≥2 g/dia) podem dimuinuir o Colesterol em cerca de  5–10 % (Could Lowering Phytosterol Absorption as Part of Lipid-Lowering Therapy Have a Beneficial Effect on Residual Risk? M Mazidi, GYH Lip, AP Kengne, M Banach – Nutrition, Metabolism, 2022).
• Na posição Contra  Ulrich Laufs (Germany) referiu que os suplementos são usados frequentemente por indivíduos com indicação para tratamento de dislipidemia, mas a evidência da sua eficácia é baixa na diminuição do valor do colesterol-LDL comparativamente com as estatinas. Apresentou estudo SPORT, prospetivo, randomizado com 190 participantes comparando efeito da rosuvastatina com nutracêuticos. Nos indivíduos com risco aumentado a rosuvastatina 5 mg baixou o colesterol LDL enquanto que foi escasso o papel de nutracêuticos como óleo de peixe, canela, alho e açafrão, esteróis e arroz vermelho.
• Quanto á importância da atividade física, dados do National Health and Nutrition Examination Survey 2007–2016 com 476 participantes com idades entre os 30–64 anos sem história de DCV, os níveis de atividade física auto-reportados, e a participação em qualquer atividade física foi associada com menor risco DCV a 10 anos para os indivíduos com excesso de peso ou obesidade (Physical activity and risk of cardiovascular disease by weight status among US adults X Zhang, RE Cash, JK Bower, BC Focht, ED Paskett – PLoS One, 2020).
• A adoção de estilos de vida saudáveis é a estratégia custo- eficaz para prevenção de doenças cardiovasculares, Foi feita revisão sistemática e meta-análise para avaliar a relação entre múltiplos estilos de vida (tabagismo, abuso de álcool, atividade física , dieta, excesso de peso e obesidade) e o risco de todas as causas de mortalidade Analisados 142 estudos encontraram-se associações significativas dos estilos de vida saudáveis com a prevenção de DCV (Yan-Bo Zhang et al Combined lifestyle factors, all-cause mortality and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies J Epidemiol Community Health. 2021 Jan;75(1):92-99). 

No workshop sobre “Efeito do envelhecimento na aterosclerose” foram recordados alguns aspetos da abordagem da dislipidemia na população mais idosa. A SCORE 2 tem as recomendações até aos 70 anos, e por isso é necessário pensar mais no assunto, com estado funcional, fragilidade, estilos de vida e influências neste grupo etário, comorbilidades e terapêuticas.

As guidelines de 2014 têm recomendações para tratamento até os 80 anos, mas as de 2021 têm lacunas no aconselhamento de idosos com dislipidemia.

O tratamento em contexto de prevenção primária é um desafio. As guidelines recomendam abordagem centrada no doente, tendo em conta risco, expectativa de vida, estado funcional, co-medicação (riscos de interações), encontrando nível de adesão com preferências do doente. O score de cálcio faz previsão mortalidade nos jovens < 45 anos e nos >75 anos.

Novas terapêuticas:

• Terapêuticas baseadas em ácidos nucleicos foram aprovadas para doenças raras, com mutação de genes.
• Há estudos com alvos geneticamente ligados a risco de doença como PCSK9, lipoproteina(a) (Lp(a)) e ANGPTL3.T.
• A Novartis já tem aprovação da EMEA para o inclisiran para tratamento da hipercolesterolemia familiar heterozigótica e doença cardiovascular aterosclerótica, e tem em fase 2 uma terapia com ASO para baixar os níveis de Lp(a).
• Pfizer e a Ionis anunciaram a descontinuação do Programa de Desenvolvimento Clínico do Vupanorsen um OSA contra a angiopoietina (ANGPTL3) Em 2022. O estudo TRANSLATE – TIMI 70) atingiu seu objetivo primário, alcançando uma redução estatisticamente significativa no colesterol não-HDL, bem como reduções estatisticamente significativas em triglicerídeos (TG) e da ANGPTL3. No entanto, a magnitude da redução do não-HDL-C e dos TG não suportou a continuação do programa de desenvolvimento clínico para redução do risco CV ou Hiper TG grave. O Vupanorsen também foi associado a aumentos dependentes da dose na gordura hepática e as doses mais altas foram associadas a elevações nas enzimas hepáticas alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST).
• Existem estudos de fármacos para áreas cardiovascular, metabólica, e outras numa parceria entre a AstraZeneca e a Silence Therapeutics desde março 2020 para o desenvolvimento de terapias siRNA (pequena interferencia RNA) que já está sendo usada para tratar doenças do fígado, bem como outras patologias do coração, rins e pulmões.