“The year in cardiovascular medicine 2022: the top 10 papers in dyslipidaemias”

Comentário ao artigo por Dr. Aberto Mello e Silva

O ano 2022 foi fértil em produção científica para a Medicina Cardiovascular. Dois Past-President da Sociedade Europeia de Aterosclerose, Lale Tokgozoglu e Alberico Catapano, e Carl Orringer, publicaram no início de 2023* uma seleção dos artigos Top 10 na área da dislipidemia que partilho convosco.

Notas soltas sobre os 10 Top:

– CORDIOPREV Trial, realizado pelos nossos vizinhos da Espanha, num único centro que envolveu 1002 doentes com doença coronária crónica, com uma média de idades de 59,5 anos, 82,5 % do sexo masculino, alocados para uma dieta pobre em gorduras e alto teor de hidratos de carbono complexos  (<30 % gordura total e < 10 % gordura saturada) ou uma dieta Mediterrânica (≥35 % gordura total, 22 % gordura mono-insaturada) e restrição de colesterol <300 mg/dia, nos dois regimes dietéticos. A média de seguimento foram sete anos. As duas curvas começaram a separar-se ao fim de três anos e a dieta Mediterrânica foi superior em todos os resultados principais, um composto de enfarte do miocárdio, revascularização, acidente vascular cerebral isquémico, doença arterial periférica e doença cardiovascular.                                    

– A prevalência da intolerância às estatinas (prefiro falar em sintomas musculares associado às estatinas/SMAE para não estigmatizar negativamente as estatinas!), é menor nos ensaio clínicos aleatorizados (RCT) vs estudos de coorte (4.9 % vs 17 %), e também nos estudos de prevenção primária e secundária vs quando são analisados separadamente (18 %, 8.2 %, 9.1 %). A idade, o género feminino, asiáticos e negros e a presença de obesidade, diabetes mellitus, hipotiroidismo, doença hepática e renal crónicas, estão significativamente associadas à intolerância às Estatinas/SMAE.

– Os estudos com os inibidores PCSK9 (Evolocumab e Alirocumab) confirmam que em doentes de elevado e muito elevado risco cardiovascular, importa não só um valor-alvo de C-LDL “quanto mais baixo melhor” (FOURIER-OLE [FOURIER Open-Label Extension], mas também “quanto mais cedo melhor” (estudo PACMAN-AMI), para uma maior redução do risco de eventos cardiovasculares. Também são tranquilizadores para os doentes e clínicos, a % de ocorrência de eventos adversos associados a estas terapêuticas, nomeadamente no FOURIER Open-Label Extension, com uma extensão de seguimento com Evolocumab até oito, quatro anos (média de cinco anos).

– Os inibidores da proteína de transferência do éster de colesterol (CETP), poderão ser “ressuscitados”, se para além do aumento quantitativo do C-HDL, também reduzirem o C-LDL. Poder ser um “come back” dos –trapib (Anacetrapib), mas com critérios mínimos – há benefícios cardiovasculares se houver concomitantemente uma redução do C-LDL.

– Dois importantes reguladores do metabolismo das Lipoproteínas ricas em Triglicéridos (LRT), a proteína 3 semelhante à angiopoietina (ANGPTL3) e a apolipoproteína C-III (apoC-III), estão associados a eventos cardiovasculares como confirmam estudos de aleatorização genética. Novas terapêuticas baseadas em ácidos nucleicos tendo como alvo a ANGPTL3 e a apoC-III (Vupanorsen e Olezarsen, respectivamente), foram testados como alvo para uma redução de DCVA. Há toxicidade hepática com Vupanorsen o que levou à suspensão de desenvolvimento.

– A Lp(a) é um novo fator de risco para a estenose aórtica. A interpretação da concentração da Lp(a) e da sua interação com o risco de DCVA, aponta para uma abordagem semelhante aos outros fatores de risco causais para a DCVA, como o C-LDL, isto é, em contexto do risco global absoluto de DCV. Ao contrário do que se podia supor, não há dados que suportem a Lp(a) como fator de risco para tromboses venosas, pese embora a sua semelhança estrutural com o plasminogénio, proteína fundamental na fibrinólise. Interessante é a constatação de níveis muito baixos de Lp(a) e o risco de desenvolver DM2. Estão em curso novas terapêuticas baseadas em pequenos ácidos nucleicos (siRNA/ ARN de interferência) que reduzem a produção hepática da apolipoproteína (a) e os  seus níveis plasmáticos, com resultados preliminares promissores na redução da DCVA.

Em resumo e como Take Home Messages:

– Dieta e estilo de vida saudável para todos ! A dieta vencedora vai para a dieta Mediterrânica (≥35 % gordura total, 22 % gordura mono-insaturada e restrição de colesterol <300 mg/dia), para homens na 5-6 décadas de vida, com doença coronária crónica (CORDIOPREV Trial).

– O alvo terapêutico para uma redução de eventos cardiovasculares por DCVA, são TODAS  as lipoproteínas aterogénicas:

. C-LDL: quanto mais baixo e mais precocemente, melhor;

. Lipoproteínas ricas em Triglicéridos (LRT): há um interesse renovado como alvo terapêutico, com terapêuticas baseadas em ácidos nucleicos dirigidos a dois importantes reguladores do metabolismo das LRT – ANGPTL3 e apoC-III;

. Lp(a), é um fator causal para DCVA e de Estenose Aórtica. Potencial alvo terapêutico com recurso a novas terapêuticas baseadas em ácidos nucleicos

*European Heart Journal (2023) 00, 1–3 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac750

Alberto Mello e Silva
Assistente Graduado Sénior de Medicina Interna. Especialista em Cardiologia.
Membro do Conselho Científico da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose.