Uma questão que José Pereira Moura, internista ULS Coimbra, respondeu durante a mesa-redonda “Hot Topics na abordagem da doença cardiovascular” do XXXII Congresso Português de Aterosclerose (CPA). Conheça a opinião do especialista no Médico News.

A avaliação do risco cardiovascular (CV) deve ser efetuada em todos os indivíduos saudáveis com mais de 40 anos. O risco CV define-se pela probabilidade de desenvolver um evento CV major nos 10 anos seguintes. Enquanto alguns grupos de doentes como os doentes com diabetes, doença renal crónica ou evento cardiovascular prévio são estratificados de acordo estas co-morbilidades, os doentes aparentemente saudáveis devem ser avaliados de acordo com ferramentas como o SCORE2 ou o SCORE2-OP. Estas ferramentas avaliam 5 variáveis: o sexo, a idade, o tabagismo, a pressão arterial e o valor de colesterol não-HDL, obtendo-se a probabilidade de um determinado indivíduo desenvolver um evento cardiovascular a 10 anos. Os doentes são estratificados em risco baixo, moderado, alto ou muito alto. Enquanto os grupos dos extremos (baixo e muito alto) são relativamente simples de orientar o problema está naquela área cinzenta entre o risco moderado e o alto. Diferentes sociedades científicas apresentam consensos relativamente à utilização de outras variáveis para definir ou re-estratificar estes doentes. Quando falamos de biomarcadores, um consenso publicado recentemente no Journal of Clinical Lipidology fala-nos da utilização da lipoproteína (a) na estratificação de risco. Atualmente sabemos que a concentração de Lp(a) é um fator de risco independente para o desenvolvimento de doença aterosclerótica e estenose aórtica. As recomendações são para dosear a Lp(a) pelo menos uma vez na vida. A concentração de Lp(a) apresenta uma relação linear com o aumento do risco CV. Consideram-se de baixo risco os doentes com Lp(a) < 75 nmol/L e de alto risco valores acima dos 125 nmol/L. Os doentes com valores entre os 75 nmol/L e 125 nmol/L são considerados de risco intermédio. Nestes doentes poderá ser considerada a repetição da análise, no entanto, os valores de Lp(a) são tendencialmente estáveis ao longo da vida.

Qual é, então, o interesse em medir a Lp(a) atualmente? Apesar de não existirem ainda terapêuticas dirigidas à Lp(a), nos doentes que se encontram nas categorias de risco intermédias, calculadas pelo SCORE2, a presença de uma Lp(a) > 125 nmol/L deve ser motivar a intensificação do controlo dos fatores de risco como o Colesterol LDL, Hipertensão arterial, a Diabetes ou a Obesidade. A única terapêutica aprovada pela FDA para os doentes com Lp(a) elevada é a aférese de lipoproteínas. No entanto, esta terapêutica só está indicada em doentes em prevenção secundária com valores de Lp(a) > 60 nmol/l e valores de Colesterol LDL > 100 mg/dL sob terapêutica hipolipemiante otimizada. Estão ainda a decorrer os ensaios para duas novas terapêuticas (Olpasiran e Pelacarsen) que já demonstraram reduções de Lp(a) na ordem dos 80%, sendo necessário demonstrar que estas reduções se refletem em redução de eventos CV major.

A segunda questão relativamente aos modificadores de risco é a investigação de aterosclerose subclínica: em que doentes e de que forma? A avaliação de doença coronária subclínica através do uso do Score de Cálcio Coronário (ScCa Coronário) tem sido cada vez mais difundida na prática clínica. Um artigo de consenso da Revista Portuguesa de Cardiologia recomenda que os doentes que se encontram, de acordo com o SCORE, no grupo de baixo risco mas que tenham mais do que um fator de risco CV ou os doentes do grupo de risco moderado devem ter uma avaliação do ScCa Coronário. São considerados doentes de alto risco aqueles com valores > 100 ou com percentil acima de 75 e doentes de risco moderado aqueles com valores entre 1 e 100. Em doentes com ScCa > 400 deve ser avaliada a presença de sintomas de doença coronária e deve ser considerada a realização de avaliação coronária não invasiva.

Outra avaliação que pode ser útil na estratificação de risco vascular nos doentes em grupos de risco intermédios é o doppler das artérias carótidas. Apesar de já não estar recomendada a utilização da espessura da íntima média como marcador de risco, a avaliação da presença de placas de ateroma pode ser útil na estratificação de risco, apesar de ter uma robustez de evidência inferior à do score de Cálcio.

A avaliação do risco deve ser ajustada a cada doente, sendo o SCORE2 a ferramenta inicial que poderá motivar posteriormente uma avaliação mais alargada, utilizando modificadores de risco. A avaliação do risco vascular nos doentes assintomáticos ou aparentemente saudáveis pode ser enganadora e a sua correta estratificação pode ter um impacto significativo no prognóstico a longo prazo pela prevenção de eventos cardiovasculares.

Dr. Rui Osório Valente
Especialista em Medicina Interna

A Sociedade Portuguesa de Aterosclerose (SPA) conta, desde outubro, com uma rúbrica mensal na News Farma TV, Especialidades. No mais recente episódio, o Dr. João Sequeira Duarte anuncia a abertura da 5.ª edição da Bolsa de Investigação Akira, uma iniciativa da SPA em parceria com a Daiichi-Sankyo, que tem como objetivo apoiar projetos de investigação na área terapêutica da hipercolesterolemia.

Veja o episódio aqui.

As candidaturas encerram dia 30 de abril de 2025. O regulamento está disponível no site.

As candidaturas para a 2.ª edição do Prémio Missão 70/26 terminam já dia 30 de novembro. A iniciativa da Sociedade Portuguesa de Hipertensão, que conta com o apoio da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose, tem como objetivo apoiar o desenvolvimento de projetos e trabalhos que promovam o conhecimento, tratamento e gestão da hipertensão.

A edição deste ano tem como mote “HTA – Conhecer para Controlar!” e está aberta aos profissionais de saúde, que se podem inscrever através do formulário disponível no site do prémio. O regulamento pode ser consultado aqui.

A missão 70/26 nasceu com o objetivo de, até 2026, ser alcançado um grau de controlo tensional em pelo menos 70 % dos doentes com hipertensão, com idades compreendidas entre os 18 e os 64 anos, vigiados pelos Cuidados de Saúde Primários.

A doença cardiovascular é a principal causa de mortalidade a nível mundial, sendo responsável por cerca de quatro milhões de óbitos em cada ano na Europa. O principal evento causador de morte cardiovascular é o enfarte do miocárdio, tendo na maioria dos casos por base a aterosclerose. Esta é uma doença que se inicia muito cedo, com a possibilidade de formação de placas nas artérias desde a infância, tal como acontece nos doentes com hipercolesterolemia familiar.

Há vários fatores de risco para o desenvolvimento de aterosclerose, como a hipertensão, a diabetes, o tabagismo ou a doença renal crónica, mas o principal fator que gera esta situação é o colesterol em circulação, em especial o C-LDL, e é certo que valores elevados de C-LDL têm um efeito cumulativo ao longo da vida, com maior probabilidade de formação de placas ateroscleróticas na parede arterial. Isto leva inexoravelmente a um maior risco de doença aterosclerótica e de eventos cardiovasculares como o enfarte do miocárdio, sabendo-se que esse risco resulta da combinação entre os valores plasmáticos de C-LDL e o número de anos de exposição a esse C-LDL.  Vários estudos têm mostrado que o risco absoluto de eventos cardiovasculares é determinado pela exposição cumulativa ao C-LDL, a qual pode ser utilizada como alvo terapêutico para orientar o quanto cada pessoa tem de baixar o LDL para permanecer abaixo do limiar em que ocorrem os acontecimentos de doença cardiovascular.

Por haver esta evidência, temos cada vez mais motivos para tratar os valores elevados de colesterol de forma mais agressiva mais cedo na vida, e não esperar por idades mais avançadas, em regra depois dos 55 anos, que tem sido a prática habitual nas últimas décadas. Hoje em dia temos já disponíveis vários medicamentos com capacidade para fazer essa redução de forma eficaz e com bom perfil de segurança, sendo as estatinas os medicamentos de primeira linha, principalmente as mais potentes para baixar o C-LDL, as designadas estatinas de alta intensidade.

Esta ideia cada vez mais sólida foi confirmada recentemente na apresentação do “WHF Cholesterol Roadmap: Cholesterol Lowering Throughout the Life-course”, o qual indica que o C- LDL é o alvo da terapêutica para a redução de lípidos e enumera as estatinas de alta intensidade como medicamentos essenciais. O risco de doença cardiovascular pode ser reduzido através da diminuição dos níveis de C-LDL e uma redução modesta do C-LDL que começa cedo na vida confere um maior benefício do que uma redução maior, mas mais tardia. É também recomendada a combinação de estatinas como a  atorvastatina e a rosuvastatina com a ezetimiba, de forma a que se consiga reduzir o C-LDL em ≥ 60 %.

Em suma, todos os doentes com níveis de C-LDL acima do recomendado devem iniciar terapêutica para a sua redução e atingimento de valores-alvo mais cedo do que tem sido hábito, de preferência logo a partir dos 40 anos de idade, garantindo assim uma proteção adicional contra a exposição cumulativa ao C-LDL.

Dr. João Porto
Especialista em Medicina Interna