De 4 a 7 de maio, Glasgow abre portas a mais um Congresso da Sociedade Europeia de Aterosclerose. Durante o encontro serão explorados os mais recentes desenvolvimentos na investigação básica, translacional e clínica sobre as causas da aterosclerose e doenças vasculares relacionadas, e como estas podem afetar as diretrizes clínicas para diagnóstico e tratamento.

Uma das principais características deste Congresso é o intercâmbio interdisciplinar de alto nível entre médicos e investigadores. Com muitos especialistas líderes mundiais já confirmados, o programa científico EAS 2025 oferecerá uma visão geral das pesquisas atuais mais recentes na área – incluindo a premiada Palestra Anitschkow, palestras de destaque, sessões plenárias de última geração e Workshops focados e Seminários Clínicos Avançados.

Mais informações sobre este evento disponíveis aqui https://eas-congress.com/2025/

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morbi- mortalidade em numerosas áreas geográficas do mundo. Embora o tratamento dos principais fatores de risco reduza significativamente o risco cardiovascular, o risco residual continua por tratar. Pensa-se que a inflamação é um mecanismo importante para a aterosclerose, tanto na fase aguda como na fase crónica. Níveis aumentados de marcadores inflamatórios circulantes estão também associados a um pior prognóstico em doentes com síndromes coronárias agudas. A colchicina inibe as ações dos neutrófilos e a libertação de quimiocinas inflamatórias, incluindo interleucina-1 e interleucina-6 (IL-6 é reconhecida como um fator essencial na aterotrombose) . Será que a colchicina reduz os eventos cardíacos após o enfarte do miocárdio? Os resultados dos estudos com colchicina têm sido mistos. Alguns estudos recentes (COLCOT, LoDoCo2) sugerem que a colchicina pode reduzir os eventos cardíacos, presumivelmente através das suas propriedades anti-inflamatórias.

Um novo grande estudo – “Colchicine in Acute Myocardial Infarction – CLEAR SYNERGY (OASIS 9) Colchicine”, publicado a 17 de novembro no NEJM teve como objetivo determinar os efeitos cardiovasculares (CV) a longo prazo da colchicina após intervenção coronária percutânea (ICP) para enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST ou enfarte do miocárdio sem elevação do segmento ST (STEMI ou NSTEMI, respetivamente).

Num ensaio multicêntrico com um desenho fatorial 2 por 2, um total de 7062 doentes com uma idade média 61 anos, 20 % do sexo feminino, recrutados em 104 centros de 14 países que tiveram enfarte do miocárdio, foram submetidos a aleatorização para receber colchicina ou placebo e espironolactona ou placebo. Os resultados do ensaio com colchicina são aqui relatados. O resultado primário de eficácia foi um composto de morte por causas CV, enfarte do miocárdio (EM) recorrente, acidente vascular cerebral (AVC) ou revascularização coronária não planeada, avaliada numa análise do tempo até ao evento. A proteína C reactiva (PCR) foi medida aos 3 meses num subgrupo de pacientes, e a segurança também foi avaliada.

Um evento de resultado primário ocorreu em 322 de 3528 doentes (9,1 %) no grupo da colchicina e em 327 de 3534 doentes (9,3 %) no grupo do placebo durante um período de seguimento médio de 3 anos (taxa de risco [HR], 0,99; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,85 a 1,16; P = 0,93).

A incidência de componentes individuais do resultado primário pareceu ser semelhante nos dois grupos. Além disso, o nível da (PCR), uma medida da inflamação, foi mais baixo no grupo da colchicina aos três meses (2,98 mg/L vs. 4,27 mg/L), e a colchicina aumentou significativamente a diarreia (10,2% vs. 6,6%; p<0,01), mas a incidência de infecções graves não diferiu entre os grupos.

Vários ensaios aleatórios, incluindo o ensaio COLCOT com 4.745 doentes 30 dias após o EAM, demonstraram reduções no MACE, uma redução relativa de 23 % na morte por causas CV, EM recorrente, reanimação após paragem cardíaca, AVC ou hospitalização urgente por angina que levou a revascularização), com a colchicina na dose de 0,5 mg por dia no tratamento da doença coronária. O estudo Low Dose Colchicine 2 (LODOCO 2,) envolveu doentes com doença coronária estável aos quais foi administrada uma dose diária de 0,5 mg de colchicina, foi associada a uma redução relativa de 31 % no resultado primário composto (morte por causas CV, EM, AVC isquémico ou revascularização coronária isquémica)

Os dados do estudo actual, representam a maior avaliação aleatória da colchicina no EAM e não conseguiram demonstrar uma redução do MACE ou dos seus endpoints componentes com um seguimento alargado a cinco anos. Os efeitos relatados da colchicina nestes endpoints, incluindo recorrência de enfarte, revascularização urgente e AVC, variaram entre os estudos, mas foram idênticos ao placebo no CLEAR SYNERGY (OASIS 9). Embora sejam possíveis diferenças populacionais entre o estudo COLCOT, que foi realizado no Quebec/Canadá, e este estudo internacional, não foram observadas interações de tratamento por região. Um sinal de aumento de morte não CV numa meta-análise anterior de ensaios com colchicina não foi observado neste estudo. Globalmente, estes resultados sugerem que o uso de rotina da colchicina após ICP por EAM não é benéfico.

As razões para a divergência entre os resultados deste estudo e os de ensaios anteriores de colchicina em doentes com doenças CV não são imediatamente evidentes. Contudo dois estudos mais recentes – CHANCE (Colchicine in High-Risk Patients with Acute Minor to-Moderate Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack), envolvendo 8345 doentes aleatorizados para  receber colchicina numa dose de 0,5 mg duas vezes por dia nos dias 1 a 3 e 0,5 mg uma vez por dia nos dias 4 a 90 ou para receber placebo, não teve qualquer efeito na incidência de AVC (HR, 0,98; IC 95 %, 0,83 a 1,16) ou no resultado secundário, um composto de morte por causas CV, EM, ataque isquémico transitório ou AVC. No entanto, o estudo CHANCE-3 foi um ensaio de tratamento a curto prazo (90 dias) e a duração do tratamento pode não ter sido suficientemente longa para mostrar um efeito de tratamento; o estudo CONVINCE (Colchicine for Prevention of Vascular Inflammation in Noncardioembolic Stroke), em 3154 doentes com AVC isquémico, aleatorizados para colchicina numa dose de 0,5 mg por dia ou cuidados habituais durante uma mediana de 34 meses, não foi encontrado qualquer efeito da colchicina no resultado primário – um composto de AVC isquémico, EM, paragem cardíaca, hospitalização por angina instável ou morte por causas vasculares – (HR, 0,84; 95 % CI, 0,68 a 1,05) – fornecem o que é provavelmente a evidência mais recente dos efeitos da colchicina em doentes com doença vascular – um excesso nominal de morte por causas não cardiovasculares com a colchicina, pese embora tal não tenha sido registado neste estudo -CLEAR SYNERGY (OASIS 9).

Também os resultados divergentes dos ensaios com canakinumab, metotrexato e colchicina realçam a necessidade de grandes ensaios que visem diferentes partes das vias inflamatórias.

Na era da medicina de precisão, as abordagens modernas podem explorar novos alvos farmacológicos, identificar novos marcadores de inflamação vascular e avaliar as respostas terapêuticas.

CONCLUSÕES

Em doentes que tiveram EAM, o tratamento com colchicina, iniciado logo após o EAM e continuado por uma mediana de três anos, não reduziu a incidência do resultado primário (composto de morte por causas CV, EM recorrente, AVC ou revascularização não planeada causada por isquemia), mas foi associado a um aumento na incidência de diarreia.

Alberto Mello e Silva
Especialista em Cardiologia e Medicina Interna

N Engl J Med 2024 Nov 17
DOI:10.1056/NEJMoa2405922

Hoje falamos de aterosclerose e doença hepática. Poderíamos pensar que se tratam de duas condições sem ligação uma à outra, mas cada vez mais se percebe que as duas podem estar associadas, particularmente a esteatose hepática associada à disfunção metabólica (MASLD), por meio de uma série de mecanismos moleculares, celulares e metabólicos.

Aterosclerose é uma sistémica, caracterizada por acumulação progressiva de colesterol em placas nas paredes das artérias. Este processo pode resultar em eventos cardiovasculares graves, os mais conhecidos o enfarte agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC), mas qualquer artéria do corpo pode ser atingida. Por outro lado, a MASLD, anteriormente conhecida como fígado gordo não alcoólico (NAFLD), é uma doença hepática crónica complexa, mas que simplificando, se caracteriza pela acumulação de gordura no fígado, frequentemente associada à obesidade, diabetes tipo 2, hipertensão e dislipidemia. Em última análise, e com a progressão da doença, a MASLD pode culminar em cirrose com todas as consequências que daí advêm.

Estudos recentes sugerem que a MASLD não é apenas um indicador de risco, mas também um fator de risco independente para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, incluindo a aterosclerose. Os mecanismos que ligam a MASLD à aterosclerose incluem a dislipidemia aterogénica, inflamação vascular de baixo grau, disfunção endotelial, formação de células espumosas e resistência à insulina.

E porque é que estas doenças começam cada vez mais a ser faladas em conjunto e necessitam de uma abordagem holística, tal como é habitual no trabalho diário de um internista? Primeiro porque os doentes com MASLD frequentemente exibem dislipidemia aterogénica, tal como os doentes com diabetes ou doença renal crónica. Este tipo de dislipidemia é caracterizado por níveis elevados de triglicerídeos, mas também de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) pequenas e densas, que mais facilmente geram a formação de placas ateroscleróticas.

Para além disso, os doentes com MASLD, têm ainda uma amplificação da inflamação sistémica, como por exemplo um aumento na expressão de moléculas de adesão como ICAM-1 e VCAM-1, que facilitam a adesão de monócitos à parede endotelial e sua subsequente migração para o espaço subendotelial. Este processo é essencial para o desenvolvimento das lesões ateroscleróticas iniciais.

Outros mecanismos comuns às duas patologias são ainda a disfunção endotelial, a formação de células espumosas e a resistência à insulina.

A identificação de MASLD como um fator de risco independente para aterosclerose sublinha então a necessidade de estratégias diagnósticas e terapêuticas mais integradas que abordem tanto a doença hepática como a cardiovascular. É ainda uma área em constante evolução, especialmente nos últimos anos.

Patrícia Afonso Mendes
Especialista em Medicina Interna

No âmbito da rúbrica mensal da News Farma TV, Especialidades, o Dr. João Porto, membro da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose, reforça a importância da formação contínua na prevenção das doenças cardiovasculares em Portugal. Menciona um conjunto de iniciativas focadas em atualizar profissionais de diversas especialidades e melhorar o atendimento clínico, com conteúdo acessível tanto presencialmente quanto online.

Uma questão que José Pereira Moura, internista ULS Coimbra, respondeu durante a mesa-redonda “Hot Topics na abordagem da doença cardiovascular” do XXXII Congresso Português de Aterosclerose (CPA). Conheça a opinião do especialista no Médico News.

A avaliação do risco cardiovascular (CV) deve ser efetuada em todos os indivíduos saudáveis com mais de 40 anos. O risco CV define-se pela probabilidade de desenvolver um evento CV major nos 10 anos seguintes. Enquanto alguns grupos de doentes como os doentes com diabetes, doença renal crónica ou evento cardiovascular prévio são estratificados de acordo estas co-morbilidades, os doentes aparentemente saudáveis devem ser avaliados de acordo com ferramentas como o SCORE2 ou o SCORE2-OP. Estas ferramentas avaliam 5 variáveis: o sexo, a idade, o tabagismo, a pressão arterial e o valor de colesterol não-HDL, obtendo-se a probabilidade de um determinado indivíduo desenvolver um evento cardiovascular a 10 anos. Os doentes são estratificados em risco baixo, moderado, alto ou muito alto. Enquanto os grupos dos extremos (baixo e muito alto) são relativamente simples de orientar o problema está naquela área cinzenta entre o risco moderado e o alto. Diferentes sociedades científicas apresentam consensos relativamente à utilização de outras variáveis para definir ou re-estratificar estes doentes. Quando falamos de biomarcadores, um consenso publicado recentemente no Journal of Clinical Lipidology fala-nos da utilização da lipoproteína (a) na estratificação de risco. Atualmente sabemos que a concentração de Lp(a) é um fator de risco independente para o desenvolvimento de doença aterosclerótica e estenose aórtica. As recomendações são para dosear a Lp(a) pelo menos uma vez na vida. A concentração de Lp(a) apresenta uma relação linear com o aumento do risco CV. Consideram-se de baixo risco os doentes com Lp(a) < 75 nmol/L e de alto risco valores acima dos 125 nmol/L. Os doentes com valores entre os 75 nmol/L e 125 nmol/L são considerados de risco intermédio. Nestes doentes poderá ser considerada a repetição da análise, no entanto, os valores de Lp(a) são tendencialmente estáveis ao longo da vida.

Qual é, então, o interesse em medir a Lp(a) atualmente? Apesar de não existirem ainda terapêuticas dirigidas à Lp(a), nos doentes que se encontram nas categorias de risco intermédias, calculadas pelo SCORE2, a presença de uma Lp(a) > 125 nmol/L deve ser motivar a intensificação do controlo dos fatores de risco como o Colesterol LDL, Hipertensão arterial, a Diabetes ou a Obesidade. A única terapêutica aprovada pela FDA para os doentes com Lp(a) elevada é a aférese de lipoproteínas. No entanto, esta terapêutica só está indicada em doentes em prevenção secundária com valores de Lp(a) > 60 nmol/l e valores de Colesterol LDL > 100 mg/dL sob terapêutica hipolipemiante otimizada. Estão ainda a decorrer os ensaios para duas novas terapêuticas (Olpasiran e Pelacarsen) que já demonstraram reduções de Lp(a) na ordem dos 80%, sendo necessário demonstrar que estas reduções se refletem em redução de eventos CV major.

A segunda questão relativamente aos modificadores de risco é a investigação de aterosclerose subclínica: em que doentes e de que forma? A avaliação de doença coronária subclínica através do uso do Score de Cálcio Coronário (ScCa Coronário) tem sido cada vez mais difundida na prática clínica. Um artigo de consenso da Revista Portuguesa de Cardiologia recomenda que os doentes que se encontram, de acordo com o SCORE, no grupo de baixo risco mas que tenham mais do que um fator de risco CV ou os doentes do grupo de risco moderado devem ter uma avaliação do ScCa Coronário. São considerados doentes de alto risco aqueles com valores > 100 ou com percentil acima de 75 e doentes de risco moderado aqueles com valores entre 1 e 100. Em doentes com ScCa > 400 deve ser avaliada a presença de sintomas de doença coronária e deve ser considerada a realização de avaliação coronária não invasiva.

Outra avaliação que pode ser útil na estratificação de risco vascular nos doentes em grupos de risco intermédios é o doppler das artérias carótidas. Apesar de já não estar recomendada a utilização da espessura da íntima média como marcador de risco, a avaliação da presença de placas de ateroma pode ser útil na estratificação de risco, apesar de ter uma robustez de evidência inferior à do score de Cálcio.

A avaliação do risco deve ser ajustada a cada doente, sendo o SCORE2 a ferramenta inicial que poderá motivar posteriormente uma avaliação mais alargada, utilizando modificadores de risco. A avaliação do risco vascular nos doentes assintomáticos ou aparentemente saudáveis pode ser enganadora e a sua correta estratificação pode ter um impacto significativo no prognóstico a longo prazo pela prevenção de eventos cardiovasculares.

Dr. Rui Osório Valente
Especialista em Medicina Interna