As doenças cardiovasculares e cerebrovasculares mantêm-se como a principal causa de morte em Portugal e a dislipidemia ocupa um lugar central neste problema silencioso. Em entrevista ao Jornal Médico, Rui Valente, internista do Hospital Lusíadas Lisboa, analisa o impacto do colesterol LDL na carga de doença aterosclerótica e defende uma abordagem hospitalar mais proativa e alinhada com as recomendações atuais para otimizar o controlo lipídico e prevenir novos eventos. Leia a entrevista.
Jornal Médico (JM) | Qual é hoje o verdadeiro impacto da dislipidemia enquanto doença associada a elevada morbilidade e mortalidade, particularmente no contexto das doenças cardiovasculares e cerebrovasculares?
Rui Valente (RV) | A relação entre o colesterol LDL e o colesterol total (ou ApoB e o colesterol total), ou seja, a carga aterosclerótica do perfil lipídico é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de enfarte agudo do miocárdio. Sabe-se que o risco é tanto maior quando mais elevado o nível de LDL, mas também tem impacto o tempo em que o doente está exposto a níveis elevados de LDL. As doenças cardiológicas e cerebrovasculares continuam a ser a principal causa de morte em Portugal, cerca de 25%. É verdade que a incidência tem descido nos últimos 10 anos, mas continua a ser a principal causa de morbi-mortalidade. A dislipidemia está no centro do problema por ser um problema que não dá sintomas até um momento muito tardio da doença aterosclerótica e por isso tende a existir alguma inércia terapêutica no tratamento deste fator de risco em particular.
JM | Que peso têm atualmente os eventos cardiocerebrovasculares — como o AVC e o enfarte agudo do miocárdio — na pressão exercida sobre os serviços hospitalares, no funcionamento do sistema de saúde e nos custos associados?
RV | Se olharmos para os dados da Direção-Geral da Saúde publicados em 2025, os eventos cerebrovasculares representam cerca de 20 000 internamentos por ano e a doença coronária cerca de 15 000 internamentos por ano. Estes internamentos representam um custo de 2,85 mil milhões de euros em 7 anos (2017-2024) e, apesar da redução do número de internamentos nos últimos anos, não se verificou uma descida proporcional nos custos associados. Num estudo publicado em 2020, o custo da aterosclerose em 2016 totalizou cerca de 1,9 mil milhões de euros (58% e 42% correspondendo a custos diretos e indiretos, respetivamente). A maior parte dos custos diretos esteve associada aos cuidados de saúde primários e os custos indiretos foram principalmente determinados pela não participação no mercado de trabalho.
JM | No contexto hospitalar, sobretudo perante um evento agudo em urgência médica ou internamento por AVC ou enfarte, como deve ser feita a abordagem da dislipidemia e do risco lipídico destes doentes?
RV | O momento do internamento hospitalar por um evento cardiovascular, seja ele um AVC, enfarte agudo do miocárdio ou doença arterial periférica, deve ser um momento de otimização de todos os fatores de risco cardiovascular do doente. Um doente com evento cardiovascular automaticamente passa a ser considerado um doente de muito alto risco, com alvo terapêutico de colesterol LDL abaixo dos 55 mg/dL e com indicação para redução do valor basal de 50%. O internamento é o momento ideal para que a terapêutica seja revista e otimizada por forma a garantir o atingimento dos alvos terapêuticos recomendados.
JM | As recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia são muito claras ao defender que os doentes elegíveis em contexto agudo devem iniciar terapêutica combinada. O que preconizam exatamente estas orientações e qual é a sua relevância prática no momento da alta hospitalar?
RV | As recomendações europeias, nomeadamente no update de 2025 na área da dislipidemia são claras nos alvos terapêuticos a atingir com base no nível de risco dos doentes. A terapêutica não deve ser apenas otimizada no momento do evento cardiovascular, o objetivo primordial é que o doente nunca venha a ter um evento aterosclerótico e a prevenção passa por manter os níveis de LDL no alvo recomendado para um determinado nível de risco. As recomendações são explícitas no que toca à intensidade de cada uma das terapêuticas hipolipemiantes, sendo que uma redução igual ou superior a 50% apenas se consegue com estatinas de alta potência (rosuvastatina ou atorvastatina) nas suas doses mais elevadas ou com terapêutica combinada (no caso da terapêutica oral falamos no ezetimiba e no ácido bempedóico). Uma vez que o atingimento do alvo terapêutico e esta descida de 50% no colesterol LDL não é fácil de atingir, as guidelines são claras ao recomendar a intensificação da terapêutica após um evento aterosclerótico e a recomendar a terapêutica combinada como primeira linha em doentes naive de terapêutica hipolipemiante em que se prevê uma redução superior a 50%.
JM | Apesar destas recomendações internacionais, continua a verificar-se que muitos doentes têm alta apenas com estatinas em monoterapia. A que atribui esta persistência de práticas que não estão alinhadas com a evidência atual?
RV | O que os estudos demonstram é que não só a maioria dos doentes tem alta sob monoterapia, mas a maioria (cerca de dois terços) tem alta sob estatinas de moderada intensidade, com uma redução prevista de colesterol LDL de 30% na melhor das hipóteses. Este padrão de prescrição reflete-se depois na muito baixa percentagem de doentes de muito alto risco (após evento aterosclerótico) que atingem o alvo terapêutico, com estudos a reportar percentagens de doentes no alvo tão baixa como 3%. É verdade que os alvos terapêuticos são exigentes, mas advêm da demonstração científica de que estes valores são aqueles que reduzem o risco de eventos subsequentes de forma mais significativa. No update de 2025 ainda foi criado um grupo de doentes de risco extremo (eventos cardiovasculares múltiplos ou doentes polivasculares) em que o valor alvo de colesterol LDL deve ser inferior a 40 mg/dL.
Este cenário pode ser atribuído a alguma inércia terapêutica por parte dos clínicos, mas também ao incumprimento terapêutico ou até algum ceticismo por parte do doente no que toca à terapêutica hipolipemiante, nomeadamente às estatinas.
JM | Que vantagens clínicas concretas oferece a terapêutica combinada com estatina de alta potência e ezetimiba, em termos de eficácia na redução do LDL e segurança, quando comparada com a estatina em monoterapia?
RV | A combinação de ezetimiba a uma estatina de alta potência leva, em média, a uma descida adicional de 15 a 23% do colesterol LDL. O que me parece relevante, numa área em que a adesão terapêutica às estatinas é errática e em que os ‘efeitos adversos’ são muito reportados, é que a combinação com ezetimiba permite atingir os alvos terapêuticos de LDL com doses mais baixas de estatina, levando a uma maior adesão terapêutica e a um consequente melhor controlo do colesterol LDL.
JM | Na sua perspetiva, que mudanças são necessárias ao nível da prática hospitalar para garantir que nenhum doente elegível tenha alta sem uma estratégia terapêutica otimizada para o controlo lipídico e prevenção de novos eventos?
RV | Penso que a abordagem dos doentes com evento cardiovascular aterosclerótico deve ser o mais global possível e a comunicação com o doente deve ser clara. Quando pensamos em ‘terapêutica otimizada’, após um evento aterosclerótico, existe um grande foco na terapêutica antiagregante, por exemplo, o que me parece de extrema importância. No entanto, deve ser tido em conta o risco como um todo e a antiagregação é apenas uma parte da redução de risco de eventos recorrentes, sendo tão importante o controlo do metabolismo lipídico, da glicemia ou da tensão arterial, como dos hábitos como a cessação tabágica e o exercício físico. Igualmente importante é o papel da terapêutica hipolipemiante nos doentes em prevenção primária, precisamente para que nunca venham a ter uma manifestação de doença aterosclerótica. É fundamental que os doentes em prevenção primária estejam estratificados de forma correta, que seja investigada doença aterosclerótica subclínica e sejam avaliados os modificadores de risco, para que os alvos terapêuticos de colesterol LDL estejam claramente definidos e que a terapêutica seja ajustada de forma a que os alvos terapêuticos sejam atingidos. Está comprovado que não é ‘apenas’ o valor absoluto de colesterol LDL que tem um papel no desenvolvimento da placa aterosclerótica, mas também o tempo em que o doente está exposto a níveis elevados de colesterol LDL, pelo que a mensagem deve ser estratificar corretamente, tratar cedo e tratar com as ferramentas que permitam atingir os alvos terapêuticos.
