Hoje falamos de aterosclerose e doença hepática. Poderíamos pensar que se tratam de duas condições sem ligação uma à outra, mas cada vez mais se percebe que as duas podem estar associadas, particularmente a esteatose hepática associada à disfunção metabólica (MASLD), por meio de uma série de mecanismos moleculares, celulares e metabólicos.

Aterosclerose é uma sistémica, caracterizada por acumulação progressiva de colesterol em placas nas paredes das artérias. Este processo pode resultar em eventos cardiovasculares graves, os mais conhecidos o enfarte agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC), mas qualquer artéria do corpo pode ser atingida. Por outro lado, a MASLD, anteriormente conhecida como fígado gordo não alcoólico (NAFLD), é uma doença hepática crónica complexa, mas que simplificando, se caracteriza pela acumulação de gordura no fígado, frequentemente associada à obesidade, diabetes tipo 2, hipertensão e dislipidemia. Em última análise, e com a progressão da doença, a MASLD pode culminar em cirrose com todas as consequências que daí advêm.

Estudos recentes sugerem que a MASLD não é apenas um indicador de risco, mas também um fator de risco independente para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, incluindo a aterosclerose. Os mecanismos que ligam a MASLD à aterosclerose incluem a dislipidemia aterogénica, inflamação vascular de baixo grau, disfunção endotelial, formação de células espumosas e resistência à insulina.

E porque é que estas doenças começam cada vez mais a ser faladas em conjunto e necessitam de uma abordagem holística, tal como é habitual no trabalho diário de um internista? Primeiro porque os doentes com MASLD frequentemente exibem dislipidemia aterogénica, tal como os doentes com diabetes ou doença renal crónica. Este tipo de dislipidemia é caracterizado por níveis elevados de triglicerídeos, mas também de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) pequenas e densas, que mais facilmente geram a formação de placas ateroscleróticas.

Para além disso, os doentes com MASLD, têm ainda uma amplificação da inflamação sistémica, como por exemplo um aumento na expressão de moléculas de adesão como ICAM-1 e VCAM-1, que facilitam a adesão de monócitos à parede endotelial e sua subsequente migração para o espaço subendotelial. Este processo é essencial para o desenvolvimento das lesões ateroscleróticas iniciais.

Outros mecanismos comuns às duas patologias são ainda a disfunção endotelial, a formação de células espumosas e a resistência à insulina.

A identificação de MASLD como um fator de risco independente para aterosclerose sublinha então a necessidade de estratégias diagnósticas e terapêuticas mais integradas que abordem tanto a doença hepática como a cardiovascular. É ainda uma área em constante evolução, especialmente nos últimos anos.

Patrícia Afonso Mendes
Especialista em Medicina Interna

No âmbito da rúbrica mensal da News Farma TV, Especialidades, o Dr. João Porto, membro da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose, reforça a importância da formação contínua na prevenção das doenças cardiovasculares em Portugal. Menciona um conjunto de iniciativas focadas em atualizar profissionais de diversas especialidades e melhorar o atendimento clínico, com conteúdo acessível tanto presencialmente quanto online.

Uma questão que José Pereira Moura, internista ULS Coimbra, respondeu durante a mesa-redonda “Hot Topics na abordagem da doença cardiovascular” do XXXII Congresso Português de Aterosclerose (CPA). Conheça a opinião do especialista no Médico News.

A avaliação do risco cardiovascular (CV) deve ser efetuada em todos os indivíduos saudáveis com mais de 40 anos. O risco CV define-se pela probabilidade de desenvolver um evento CV major nos 10 anos seguintes. Enquanto alguns grupos de doentes como os doentes com diabetes, doença renal crónica ou evento cardiovascular prévio são estratificados de acordo estas co-morbilidades, os doentes aparentemente saudáveis devem ser avaliados de acordo com ferramentas como o SCORE2 ou o SCORE2-OP. Estas ferramentas avaliam 5 variáveis: o sexo, a idade, o tabagismo, a pressão arterial e o valor de colesterol não-HDL, obtendo-se a probabilidade de um determinado indivíduo desenvolver um evento cardiovascular a 10 anos. Os doentes são estratificados em risco baixo, moderado, alto ou muito alto. Enquanto os grupos dos extremos (baixo e muito alto) são relativamente simples de orientar o problema está naquela área cinzenta entre o risco moderado e o alto. Diferentes sociedades científicas apresentam consensos relativamente à utilização de outras variáveis para definir ou re-estratificar estes doentes. Quando falamos de biomarcadores, um consenso publicado recentemente no Journal of Clinical Lipidology fala-nos da utilização da lipoproteína (a) na estratificação de risco. Atualmente sabemos que a concentração de Lp(a) é um fator de risco independente para o desenvolvimento de doença aterosclerótica e estenose aórtica. As recomendações são para dosear a Lp(a) pelo menos uma vez na vida. A concentração de Lp(a) apresenta uma relação linear com o aumento do risco CV. Consideram-se de baixo risco os doentes com Lp(a) < 75 nmol/L e de alto risco valores acima dos 125 nmol/L. Os doentes com valores entre os 75 nmol/L e 125 nmol/L são considerados de risco intermédio. Nestes doentes poderá ser considerada a repetição da análise, no entanto, os valores de Lp(a) são tendencialmente estáveis ao longo da vida.

Qual é, então, o interesse em medir a Lp(a) atualmente? Apesar de não existirem ainda terapêuticas dirigidas à Lp(a), nos doentes que se encontram nas categorias de risco intermédias, calculadas pelo SCORE2, a presença de uma Lp(a) > 125 nmol/L deve ser motivar a intensificação do controlo dos fatores de risco como o Colesterol LDL, Hipertensão arterial, a Diabetes ou a Obesidade. A única terapêutica aprovada pela FDA para os doentes com Lp(a) elevada é a aférese de lipoproteínas. No entanto, esta terapêutica só está indicada em doentes em prevenção secundária com valores de Lp(a) > 60 nmol/l e valores de Colesterol LDL > 100 mg/dL sob terapêutica hipolipemiante otimizada. Estão ainda a decorrer os ensaios para duas novas terapêuticas (Olpasiran e Pelacarsen) que já demonstraram reduções de Lp(a) na ordem dos 80%, sendo necessário demonstrar que estas reduções se refletem em redução de eventos CV major.

A segunda questão relativamente aos modificadores de risco é a investigação de aterosclerose subclínica: em que doentes e de que forma? A avaliação de doença coronária subclínica através do uso do Score de Cálcio Coronário (ScCa Coronário) tem sido cada vez mais difundida na prática clínica. Um artigo de consenso da Revista Portuguesa de Cardiologia recomenda que os doentes que se encontram, de acordo com o SCORE, no grupo de baixo risco mas que tenham mais do que um fator de risco CV ou os doentes do grupo de risco moderado devem ter uma avaliação do ScCa Coronário. São considerados doentes de alto risco aqueles com valores > 100 ou com percentil acima de 75 e doentes de risco moderado aqueles com valores entre 1 e 100. Em doentes com ScCa > 400 deve ser avaliada a presença de sintomas de doença coronária e deve ser considerada a realização de avaliação coronária não invasiva.

Outra avaliação que pode ser útil na estratificação de risco vascular nos doentes em grupos de risco intermédios é o doppler das artérias carótidas. Apesar de já não estar recomendada a utilização da espessura da íntima média como marcador de risco, a avaliação da presença de placas de ateroma pode ser útil na estratificação de risco, apesar de ter uma robustez de evidência inferior à do score de Cálcio.

A avaliação do risco deve ser ajustada a cada doente, sendo o SCORE2 a ferramenta inicial que poderá motivar posteriormente uma avaliação mais alargada, utilizando modificadores de risco. A avaliação do risco vascular nos doentes assintomáticos ou aparentemente saudáveis pode ser enganadora e a sua correta estratificação pode ter um impacto significativo no prognóstico a longo prazo pela prevenção de eventos cardiovasculares.

Dr. Rui Osório Valente
Especialista em Medicina Interna

A Sociedade Portuguesa de Aterosclerose (SPA) conta, desde outubro, com uma rúbrica mensal na News Farma TV, Especialidades. No mais recente episódio, o Dr. João Sequeira Duarte anuncia a abertura da 5.ª edição da Bolsa de Investigação Akira, uma iniciativa da SPA em parceria com a Daiichi-Sankyo, que tem como objetivo apoiar projetos de investigação na área terapêutica da hipercolesterolemia.

Veja o episódio aqui.

As candidaturas encerram dia 30 de abril de 2025. O regulamento está disponível no site.